Bronquiolitis folicular idiopática que se presenta como enfermedad pulmonar quística difusa: reporte de un caso

Idiopathic Follicular Bronchiolitis Presenting as
Diffuse Cystic Lung Disease: Case Report

Eric Andrey Rodríguez-Vega1,2, Ana Linet Bravo-Gutiérrez1,
Mayra Edith Mejía-Ávila1,2

1. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, “Ismael Cosío Villegas”, Ciudad de México, México

2. Clínica de Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas, Ciudad de México, México.

Autor CORRESPONSAL:

Eric Andrey Rodríguez Vega, andrey_1594@hotmail.com

Resumen

La bronquiolitis folicular (BF) idiopática es una entidad rara, cuya manifestación como enfermedad pulmonar quística difusa es inusual. Este caso resalta la importancia de su reconocimiento en el diagnóstico diferencial. Presentamos el caso de una mujer de 48 años, no fumadora, inmunocompetente, con tos crónica y disnea progresiva. La tomografía computarizada de alta resolución reveló múltiples quistes pulmonares, vidrio deslustrado y atenuación en mosaico. Las pruebas funcionales mostraron obstrucción grave sin respuesta broncodilatadora. Se descartaron enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias e infecciones mediante estudios microbiológicos, serológicos y autoinmunes. Una biopsia quirúrgica confirmó bronquiolitis folicular. Se inició tratamiento con micofenolato de mofetilo, prednisona y corticosteroides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada, con mejoría clínica. Este caso resalta la importancia de incluir a la BF en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares quísticas difusas y la relevancia de la biopsia quirúrgica para evitar diagnósticos erróneos y optimizar el manejo. Se requiere más evidencia sobre su evolución y respuesta a la inmunosupresión en adultos.

Palabras clave: bronquiolitis folicular, enfermedad pulmonar quística difusa, biopsia pulmonar.

Abstract

Idiopathic follicular bronchiolitis (FB) is a rare entity, whose manifestation as diffuse cystic lung disease is unusual. This case highlights the importance of its recognition in the differential diagnosis. We present the case of a 48-year-old, non-smoking, immunocompetent woman with chronic cough and progressive dyspnea. High resolution computed tomography revealed multiple pulmonary cysts, ground glass and mosaic attenuation. Functional tests showed severe obstruction with no bronchodilator response. Autoimmune diseases, immunodeficiencies and infections were ruled out by microbiological, serological and autoimmune studies. A surgical biopsy confirmed follicular bronchiolitis. Treatment with mycophenolate mofetil, prednisone and inhaled corticosteroids with long-acting beta-2 agonists was initiated, with clinical improvement. This case highlights the importance of including FB in the differential diagnosis of diffuse cystic lung diseases and the relevance of surgical biopsy to avoid misdiagnosis and optimize management. More evidence is needed on its evolution and response to immunosuppression in adults.

Keywords: follicular bronchiolitis, diffuse cystic lung disease, lung biops.

Introducción

La bronquiolitis es una afección inflamatoria y/o fibrótica de las vías aéreas pequeñas. Estas alteraciones pueden presentarse en un amplio espectro de contextos clínicos, con síntomas y cambios en las pruebas de función pulmonar a menudo sutiles o inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico.1

Los bronquiolos, caracterizados por tener un diámetro interno < 2 milímetros y la ausencia de una porción cartilaginosa,1,2 normalmente no son visibles en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Sin embargo, los bronquiolos anómalos pueden identificarse mediante hallazgos tomográficos directos, como bronquiolectasias, engrosamiento de la pared bronquial y nódulos centrolobulillares (sólidos o subsólidos), así como por hallazgos indirectos, como la atenuación en mosaico.2,3

La bronquiolitis folicular (BF) es una entidad rara, caracterizada por inflamación linfoplasmocitaria peribronquiolar con formación de folículos linfoides prominentes y parénquima pulmonar relativamente preservado. Este artículo presenta un caso inusual de BF y analiza los desafíos que surgen para diagnosticar y tratar con precisión a estos pacientes.

Reporte de caso

Presentamos el caso de una mujer hispana de 48 años, nunca fumadora e inmunocompetente, referida por presentar tos productiva de dos años de evolución con expectoración hialina y disnea de esfuerzo.

La TCAR evidenció múltiples quistes de distribución difusa, parches en vidrio deslustrado y atenuación en mosaico en la fase espiratoria. (Figura 1. A).

Las pruebas de función pulmonar mostraron una obstrucción grave sin respuesta significativa al broncodilatador y una prueba de difusión de monóxido de carbono (DLCO) normal. En la prueba de caminata de seis minutos recorrió 434 metros.

La paciente fue evaluada en el contexto de una enfermedad pulmonar quística difusa. Se realizaron múltiples pruebas de autoinmunidad, incluyendo ANA, ANCA, anti-Ro, anti-La, panel de esclerosis y panel de miositis (EUROINMMUN), perfil de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgE), C3, C4, anti-CCP, anti-DNA, anti-Sm y un panel de antígenos para IgG específicas, todas con resultados negativos. Asimismo, la biopsia de glándula salival y la prueba de Schirmer fueron normales. Por lo anterior, se descartaron diagnósticos como síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide o alguna otra enfermedad del tejido conectivo al no cumplir criterios clínicos ni serológicos. También se excluyeron enfermedades infecciosas o inmunológicas, incluyendo tuberculosis o infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), síndromes de inmunodeficiencias y neumonitis por hipersensibilidad.

Durante el seguimiento, se identificó un nódulo pulmonar de bordes irregulares y vidrio deslustrado perilesional, localizado en el lóbulo superior derecho (Figura 1. B). Se realizó una segmentectomía anatómica del segmento anterior con disección ganglionar mediante cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). El estudio histopatológico descartó malignidad y confirmó el diagnóstico de bronquiolitis folicular (Figura 1. C y D) que se clasificó como idiopática ya que no se identificó una etiología primaria.

La BF idiopática es una patología poco común de prevalencia desconocida,4 aunque se ha reportado una mayor incidencia en la población pediátrica. La evidencia actual sobre su manejo y pronóstico en adultos es limitada.5 En este caso, se decidió iniciar tratamiento con micofenolato de mofetilo (2 g/día), prednisona (10 mg/día) y un esquema inhalado con corticosteroides y agonistas beta-2 de acción prolongada (CSI/LABA) a dosis intermedias.

Figura 1.

Bronquiolitis folicular – (A y B). Se observa un nódulo pulmonar (flecha) de bordes irregulares, acompañado de múltiples quistes de distribución difusa (puntas de flecha). Tinción de hematoxilina-eosina (C y D) muestra parénquima pulmonar con escasos cambios y bronquiolos terminales (BT) con nódulos linfoides peribronquiolares (flechas).

Tras cuatro meses de tratamiento, la paciente presentó mejoría clínica significativa, caracterizada por reducción en la frecuencia de la tos y la producción de esputo, así como una mayor tolerancia al ejercicio. Las pruebas de función pulmonar de seguimiento se mantuvieron estables. La espirometría mostró una obstrucción moderada al flujo aéreo, mientras que la DLCO se mantuvo dentro de parámetros normales. La tolerancia al ejercicio mejoró objetivamente, demostrada por un aumento de 66 metros en la prueba de caminata de seis minutos en comparación con el valor basal. Una nueva TCAR a los seis meses confirmó la estabilidad de las lesiones quísticas, junto con una disminución de las opacidades en vidrio deslustrado.

Discusión

Actualmente, no existe un sistema de clasificación ampliamente aceptado para los trastornos bronquiolares.6 Sin embargo, con base en los hallazgos histopatológicos, la bronquiolitis puede dividirse en dos grandes grupos: la bronquiolitis celular o proliferativa caracterizada por la infiltración de múltiples células inflamatorias, y la bronquiolitis constrictiva, definida por el estrechamiento bronquiolar secundario a fibrosis adventicia y submucosa, que puede ser sutil o llevar a la obliteración luminal completa.2,3

Dentro de los tipos de bronquiolitis celular bien establecidos, se encuentra la bronquiolitis folicular que se distingue por la presencia de folículos linfoides hiperplásicos a lo largo de las paredes de los bronquiolos que invaden u obstruyen la luz bronquiolar.6 En contraste, la neumonía intersticial linfoidea (NIL) se define por una prominente infiltración linfocítica del parénquima pulmonar, con un marcado ensanchamiento de los septos alveolares y agregados linfoides nodulares.4

La BF es un diagnóstico histopatológico y se puede clasificar, de acuerdo con su etiología, como primaria (idiopática) o secundaria. Aunque su fisiopatología no se comprende completamente, se ha propuesto que una estimulación antigénica persistente, ya sea por un estímulo extrínseco o por una respuesta inmunitaria sistémica disfuncional, es el principal desencadenante de la proliferación linfoide a nivel bronquiolar. Esto explica su asociación con enfermedades inflamatorias del tracto respiratorio, enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias y procesos infecciosos. No obstante, en raras ocasiones puede presentarse sin ninguna etiología subyacente.2,6

En este caso, la presencia de lesiones quísticas junto con áreas de vidrio deslustrado en la TCAR inicialmente sugirió una enfermedad autoinmune con compromiso pulmonar, como la neumonía intersticial linfoidea. Sin embargo, la paciente no cumplió con criterios clínicos ni serológicos que respaldaran un diagnóstico definitivo. Es importante enfatizar que la identificación de las lesiones quísticas en la imagen no debe considerarse de forma inmediata en entidades intersticiales típicas (linfangioleiomiomatosis, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, Síndrome de Birt-Hogg-Dubé o NIL), sino que también deben incluirse en el diagnóstico diferencial los trastornos de la vía aérea pequeña, especialmente aquellas bronquiolitis con patrones celulares ya que estas pueden generar lesiones quísticas secundarias a una infiltración linfocítica peribronquiolar y sobreinflación subsegmentaria por un mecanismo de válvula de retención.4,7

Recientemente, se ha propuesto que la bronquiolitis folicular podría representar un estadio temprano de la NIL, aunque esta hipótesis aún no ha sido completamente esclarecida. Esta posible relación resalta la importancia de una evaluación integral durante el seguimiento clínico.4

El tratamiento de la bronquiolitis folicular se basa en evidencia limitada proveniente de series de casos y depende en gran medida de la enfermedad subyacente. En nuestra paciente, dada la naturaleza idiopática y la gravedad de los síntomas, se optó por una terapia inmunosupresora con base en reportes previos que demostraban mejoría clínica en trastornos pulmonares linfocíticos relacionados.5

Se eligió micofenolato de mofetilo debido a su eficacia y perfil de seguridad favorable documentado en otras afecciones pulmonares inflamatorias. Se añadió prednisona a dosis bajas y corticosteroides inhalados combinados con agonistas-beta 2 de acción prolongada (CSI/LABA) para abordar la inflamación bronquial persistente y la obstrucción significativa al flujo aéreo, ambas características distintivas en esta presentación clínica.

Se necesitan más estudios para establecer pautas de tratamiento definitivas y aclarar el impacto de las terapias inmunosupresoras en la progresión de la enfermedad o en el pronóstico de la bronquiolitis folicular.8

Conclusión

La bronquiolitis folicular (BF) idiopática es un trastorno bronquiolar poco frecuente con manifestaciones clínicas y radiológicas variables. Este caso resalta la diversidad en su presentación y la importancia de un abordaje integral. Aunque se trata de una entidad rara, debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares quísticas difusas. Asimismo, subraya la relevancia de la biopsia quirúrgica en escenarios complejos ya que el análisis histopatológico es crucial para confirmar el diagnóstico y evitar errores terapéuticos. En este contexto, consideramos fundamental compartir este caso para destacar que los trastornos bronquiolares continúan representando un desafío diagnóstico, a menudo infradiagnosticado, por lo que un enfoque multidisciplinario es esencial.

Agradecimientos: Al Dr. Miguel Gaxiola Gaxiola por proporcionar las imágenes morfológicas para este manuscrito.

Financiamiento: Los autores declaran que no hubo financiamiento para este trabajo.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Contribuciones de los autores: EARV: escritura, conceptualización, curaduría de datos, análisis, búsqueda bibliográfica, revisión y edición. ALBG: escritura, curaduría de datos, búsqueda bibliográfica, revisión y edición. MEMA: análisis, revisión crítica, supervisión y validación.

Consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.

El Editor en Jefe, Dr. Francisco Arancibia, realizó el seguimiento del proceso de revisión y aprobó este artículo.

Referencias

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8. Arcadu A, Moua T, Yi ES, Ryu JH. Lymphoid interstitial pneumonia and other benign lymphoid disorders. Semin Respir Crit Care Med 2016;37(3):406-20. Doi: 10.1055/s-0036-1580691.