La categorización como instrumento valorativo del control de la tuberculosis

Categorization as an Assessment Tool for Tuberculosis Control

Edilberto R González Ochoa, Rita María Ferrán Torres,
José Ramón García Cortina, Alexander González Díaz, Alina Martínez Rodríguez

Centro Colaborador OPS/OMS en Eliminación de la Tuberculosis.

Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Departamento de Epidemiología. La Habana, Cuba

Autor CORRESPONSAL:

Rita María Ferrán Torres. ritamariaf626@gmail.com

Resumen

Introducción: El control de la tuberculosis requiere procesos renovados de monitoreo y evaluación.

Objetivo: Analizar la notificación y las brechas de la tuberculosis en países latinoamericanos y caribeños en 2021.

Métodos: Aplicación de un modelo renovado de categorización del control utilizando las tasas de notificación de casos de cada país y las brechas con relación a las tasas estimadas. La versión simplificada contiene siete categorías y la detallada incluye subcategorías. Se calcularon los porcentajes y la mediana de las tasas de los países para cada categoría simplificada, el menor valor fue referencia para calcular las diferencias absolutas y relativas. A partir de la razón de detección, se aplicó una escala de calificación y se obtuvo la correlación entre las tasas de notificación. Las categorías de control insuficiente fueron contrastadas con las categorías de control casi-satisfactorio, control satisfactorio y ultracontrol.

Resultados: De los 40 países que notificaron casos de tuberculosis a la OMS en 2021, 15 (37,5%) estaban en la categoría de control insuficiente; 2 (5%) en pre-eliminación y 4 (10%) en eliminación. La desigualdad absoluta fluctuó desde 31,8 por 100.000 en control insuficiente hasta 2,5 en ultra-control, mayor que en la referencia. La correlación realizada fue débil, al encontrarse los puntos de la dispersión alejados de la recta y más cercanos a cero.

Conclusiones: La categorización puede aplicarse a todos los países y al interior de cada uno para valorar el progreso "paso a paso" del control hacia la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública.

Palabras clave: tuberculosis, control, eliminación, categorización, Latinoamérica, Caribe.

Abstract

Introduction: Tuberculosis control requires renewed monitoring and evaluation processes.

Objective: To analyse tuberculosis notification and gaps in Latin American and Caribbean countries in 2021.

Methods: Application of a revamped control categorisation model using each country's case notification rates and gaps in relation to estimated rates. The simplified version contains seven categories and the detailed version includes subcategories. Percentages and median country rates were calculated for each simplified category, the lowest value being the reference for calculating absolute and relative differences. From the detection ratio, a rating scale was applied and the correlation between reporting rates was obtained. The categories of poor control were contrasted with the categories of near-satisfactory control, satisfactory control and ultracontrol.

Results: Of the 40 countries that reported tuberculosis cases to WHO in 2021, 15 (37.5%) were in the poor control category; 2 (5%) in pre-elimination and 4 (10%) in elimination. The absolute inequality ranged from 31.8 per 100,000 in insufficient control to 2.5 in ultra-control, higher than the baseline. The correlation performed was weak, as the points of the dispersion were far from the straight line and closer to zero.

Conclusions: The categorisation can be applied across and within countries to assess ‘step-by-step’ progress in control towards elimination of tuberculosis as a public health problem.

Keywords: tuberculosis, control, elimination, categorization, Latin America, Caribbean.

Introducción 

La estrategia para poner fin a la tuberculosis (TB) y su iniciativa de eliminación como problema de salud pública (ETB-PSP) requieren nuevas aproximaciones para monitorear y evaluar el progreso de las acciones de control.1-3

En Cuba, para tal efecto, se ha desarrollado un enfoque de categorización del país, provincias y municipios.4-6

Se define la categorización como una forma de organización de objetos o ideas; es el proceso de reconocimiento, diferenciación y comprensión de objetos, agrupándolos dentro de categorías, usualmente para análisis o representación gráfica. Una categoría es una división dentro de un sistema de clasificación.7 La categorización es un instrumento agrupador, contrastador, exigente y aplicable en cualquier contexto territorial.7

El control significa regulación, restricción, restauración a lo normal; también significa operaciones o programa en curso para reducir la incidencia, prevalencia u otra condición.7

Esta comunicación tiene como objetivo analizar la notificación y las brechas de la TB en países latinoamericanos y caribeños (PLAC) en 2021.

Métodos

• Estrategia: estudio transversal sobre las tasas de notificación y las brechas del control de TB en los PLAC según las categorías del control propuestas.

• Contexto: Los territorios nacionales de los 43 PLAC poseen grandes diferencias de sus orígenes culturales, extensión, poblaciones indígenas originales, lenguas básicas y economía. Fueron excluidos del análisis los PLAC Islas Vírgenes Británicas, Curazao y Monserrat, que no habían ofrecido su información en el momento que se tomaron los datos para realizar la investigación, por lo que quedaron 40 países para el análisis.8

Técnicas y procedimientos

Fuente de los datos fue la página del Programa Mundial de Tuberculosis donde se publican los datos proporcionados por los países a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las estimaciones de la carga de TB generadas por la OMS para el Informe Mundial sobre la Tuberculosis en el año 2021.8

Análisis

Para cada uno de los países, se obtuvieron los datos de: población, número de casos de TB y tasas estimadas de incidencia, número de casos notificados y sus tasas. La estimación de la brecha de detección (diagnóstico o notificación) se obtuvo calculando el porcentaje de casos notificados del total de los estimados. Se organizaron los países según las tasas de notificación para aplicar el modelo de categorización del control propuesto. Este modelo incluye una versión simplificada de siete categorías y una detallada con 12 subcategorías (dos por cada categoría, excepto en Eliminación, donde no hay subcategorías). El nombre de las categorías y subcategorías aparece en las tablas. Se calculó el porcentaje de los países ubicados en cada categoría simplificada y detallada, relacionados con el total de países.

Como medida de resumen, obtuvimos las medianas de las tasas de TB de los países por cada categoría de la versión simplificada. El valor menor fue la referencia para calcular las diferencias absolutas de las tasas por 100.000 (DA) y las diferencias relativas (DR).9

Para evaluar la relación entre las escalas de las brechas y las tasas de notificación, se empleó la correlación de Pearson. Fueron contrastadas las categorías de control insuficiente con el conjunto de los PLAC de las categorías de control casi-satisfactorio, control satisfactorio y ultracontrol. También se presenta la ecuación de la recta de regresión y sus coeficientes de determinación.

Escala para calificar las brechas porcentuales

1-   Mínima: ≤4%

2-   Muy pequeña: 5-9%

3-   Pequeña: 10-14%

4-   Mediana: 15-19%

5-   Grande: 20-24%

6-   Muy grande 25-29%

7- Súper grande: ≥30%

Ecuaciones para el cálculo de la DA y DR

• Desigualdad absoluta (DA): es el cálculo de la diferencia de las tasas con peor situación y las de mejor situación. Se expresa en tasas por 100.000 habitantes.

• Desigualdad relativa (DR): es el cálculo de la razón de las tasas con peor situación y las de mejor situación. Es adimensional.

Se estimó la brecha de detección con la siguiente fórmula:

Consideraciones éticas

La investigación no se aplicó en sujetos. Los datos utilizados de los países fueron tomados del Informe Global de la OMS de 2022 aportados por cada país. Sus fines son totalmente científicos.

Resultados

Del total de 40 PLAC analizados en la categorización simple propuesta, 15 países (37,5%) se ubicaron en control insuficiente; 2 (5,0%), estaban en pre-eliminación y 4 (10,0%), en eliminación. Los PLAC incluidos en las categorías de control casi-satisfactorio, control satisfactorio y ultracontrol fueron 18 (45,0%) (Figura 1, panel superior) (Tabla 1).

Figura 1.

Proporciones de los países latinoamericanos y caribeños según categorías a partir de las tasas de notificación de tuberculosis del 2021. Panel superior: categorías simplificadas. Panel inferior: categorías detalladas

Fuente: OMS, Informe de perfiles de TB de países. 2022

Tabla 1.

Versión simplificada de la categorización del control de la tuberculosis en países latinoamericanos y caribeños, 2021.

Categorías según tasas*	Países	Tasa* de notificación	Brechas de detección %	Población
Control insuficiente [≥ 25]	Haití	90,9	42,8	11.447.569
	Perú	76,1	40,6	33.715.471
	Bolivia	58,5	44,9	12.079.472
	Guayana	51,5	20,3	804.567
	Paraguay	40,8	10,9	6.703.799
	Brasil	37,1	24,5	214.326.223
	Panamá	33,4	21,4	4.351.267
	Venezuela	32,2	30,4	28.199.867
	Ecuador	31,4	32,6	17.797.737
	El Salvador	30,7	18,4	6.314.167
	República Dominicana	30,3	30,2	11.117.873
	Uruguay	27,8	12,5	3.426.260
	Nicaragua	26,8	35,7	6.850.540
	Colombia	26,5	34,1	51.516.562
	Argentina	26,3	31,0	45.276.780
Control renovado [20-24,9]	Honduras	20,1	40,0	10.278.345
Control casi satisfactorio [10-19,9]	Belice	18,0	33,3	400.031
	Guatemala	17,5	34,6	17.608.483
	México	17,1	44,0	126.705.138
	Surinam	14,4	55,2	612.985
	Chile	13,5	31,3	19.493.184
	Trinidad y Tobago	11,2	15,4	1.525.663
	Bahamas	10,8	43,3	407.906
Control satisfactorio [5-9,9]	Costa Rica	6,8	44,0	5.153.957
	Aruba	5,6	26,2	106.537
Ultracontrol [1-4,9]	San Vicente y las Granadinas	4,8	48,3	104.332
	Cuba	4,5	34,8	11.256.372
	Antigua y Barbuda	4,3	36,7	93.219
	Bermuda	3,1	19,4	64.185
	Islas Caimán	2,9	32,4	68.136
	San Martin	2,3	15,4	44.042
	Santa Lucía	2,2	28,6	179.651
	Jamaica	2,0	50,0	2.827.695
	Granada	1,6	83,2	124.610
Preliminación [0,2-0,9]	Puerto Rico	0,5	40,0	3.256.028
	Barbados	0,4	13,3	281.200
Eliminación [≤ 0,1]	Anguilla	0	100	15.753
	Dominica	0	100	72.412
	San Cristóbal y Nieves	0	0	47.606
	Islas Turcas y Caicos	0	0	45.114

Fuente: OMS, Informe de perfiles de TB de países. 2022 *Tasas por 100.000 hab

En la versión detallada en las subcategorías del control insuficiente aparecen: en mayor, 5 países (12,5%) y en menor, 10 (25,0%). En las subcategorías de pre-eliminación: solo la segunda fase fue ubicada con 2 PLAC (5,0%) (Figura 1, panel inferior) (Tabla 2).

Tabla 2.

Versión detallada de la categorización del control de la tuberculosis en países latinoamericanos y caribeños, 2021

Categorías y subcategorías [tasas *]	Países	Tasas*	Brecha (%)	Población
Control Insuficiente [≥ 25]
Mayor [40 y más]	Haití	90,9	42,8	11.447.569
	Perú	76,1	40,6	33.715.471
	Bolivia	58,5	44,9	12.079.472
	Guyana	51,5	20,3	804.567
	Paraguay	40,8	10,9	6.703.799
Menor [25-39,9]	Brasil	37,1	24,5	214.326.223
	Panamá	33,4	21,4	4.351.267
	Venezuela	32,2	30,4	28.199.867
	Ecuador	31,4	32,6	17.797.737
	El Salvador	30,7	18,4	6.314.167
	República Dominicana	30,3	30,2	11.117.873
	Uruguay	27,8	12,5	3.426.260
	Nicaragua	26,8	35,7	6.850.540
	Colombia	26,5	34,1	51.516.562
	Argentina	26,3	31,0	45.276.780
Control renovado [20-24,9]
Mínima [23-24,9]	Honduras	20,92	40,0	10.278.345
Relevante [15-19,9]	-	-	-	-
Control casi satisfactorio [10-19,9]
Estable [15-19,9]	Belice	18,00	33,3	400.031
	Guatemala	17,54	34,6	17.608.483
	México	17,10	44,0	126.705.138
Progresivo [10-14,9]	Surinam	14,40	55,2	612.985
	Chile	13,50	31,3	19.493.184
	Trinidad y Tobago	11,20	15,4	1.525.663
	Bahamas	10,80	43,3	407.906
Control satisfactorio [5-9,9]
Incipiente [7-9,9]	-	-	-	-
Consolidado [5-6,9]	Costa Rica	6,80	44,0	5.153.957
	Aruba	5,60	26,2	106.537
Ultracontrol [1-4,9]
Avanzado [3-4,9]	San Vicente y las Granadinas	4,80	48,3	104.332
	Cuba	4,50	34,8	11.256.372
	Antigua y Barbuda	4,30	36,7	93.219
	Bermuda	3,10	19,4	64.185
Muy avanzado [1-2,9]	Islas Caimán	2,90	32,4	68.136
	San Martin	2,30	15,4	44.042
	Santa Lucía	2,20	28,6	179.651
	Jamaica	2,00	50,0	2.827.695
	Granada	1,60	83,2	124.610
Preliminación [0,2-0,9]
1ra Fase [0,6-0,9]
2dª Fase [0,2-0,5)]	Puerto Rico	0,55	40,0	3.256.028
	Barbados	0,40	13,3	281.200
	Curazao	0	100	15.753
Eliminación [≤ 0,1]	Dominica	0	100	72.412
	Islas Vírgenes Británicas	0	0	47.606
	Anguila	0	0	45.114

Fuente: OMS, Informe de perfiles de TB de países. 2022 *Tasas por 100.000 hab

El cálculo de las medianas de las tasas en cada categoría ubicó a los PLAC entre 32,2 por 100.000 en control insuficiente hasta 0,45 en pre-eliminación que fue el valor de referencia para calcular las desigualdades. La desigualdad absoluta estuvo desde 31,8 por 100.000 en control insuficiente hasta 2,5 en ultracontrol, mayor que en la categoría de referencia. En estas categorías, la desigualdad relativa fluctuó entre 73,4 y 6,7 veces más que la categoría de referencia, respectivamente. (Tabla 3).

Tabla 3.

Desigualdades en la ocurrencia de tuberculosis por las categorías simplificadas en países latinoamericanos y caribeños, 2021

Categorías [intervalo de tasas *]	Mediana (tasa*)	Diferencia absoluta (tasa*)	Diferencia relativa
Control insuficiente [≥ 25]	32,2	31,8	73,4
Control renovado: [20 – 24,9]	20,1	19,6	45,7
Casi satisfactorio: [10 – 19,9]	14,4	13,9	32,7
Satisfactorio: [5 – 9,9]	6,2	5,8	14,2
Ultracontrol: [1 – 4,9]	2,9	2,5	6,7
Preliminación: [0,2-0,9]	0,4 **	0	1,0

*Tasa de notificación por 100.000 habitantes; ** valor de referencia para el cálculo de las diferencias absolutas y relativas

Fuente: OMS, Informe de perfiles de TB de países. 2022

La correlación obtenida de la calificación de las brechas y las tasas de notificación fue débil, al encontrarse los puntos de la dispersión alejados de la recta y más cercanos a cero, tanto en los PLAC en la categoría de control insuficiente (r=٠,٣٠٩) como en la correlación obtenida en el conjunto de países categorizados con control casi-satisfactorio, control satisfactorio y ultracontrol (r=0,344). (Figura 2).

Figura 2.

Correlación entre las tasas de notificación de tuberculosis y la calificación de las brechas. Panel superior: categoría de control insuficiente. Panel inferior: conjunto de países categorizados en control casi-satisfactorio, control satisfactorio y ultracontrol.

Discusión

Las evidencias señalan que aproximadamente cuatro de cada 10 países tienen un control insuficiente de la TB, así como el conjunto de los que se encuentran desde casi control hasta ultracontrol. Se mostró que la correlación entre la calificación de brechas y las tasas de notificación fue débil.

La validez y confiabilidad de esta información debe ser tomada con cautela debido a la pandemia de COVID-19, además de la diversidad de los programas de control, las coberturas y el acceso de la población a los servicios de salud.

Esto necesita una investigación apropiada. No obstante, la información obtenida contribuye al desarrollo de intervenciones integrales multisectoriales hacia la meta de eliminación incluida en la propuesta de certificación de la eliminación de la TB, para la Región de las Américas, que se encuentra aún inédito y en producción por la Organización Panamericana de la Salud.

En 2023, se reafirmó el compromiso de la nueva declaración política de la Reunión de Alto Nivel de Naciones Unidas sobre la tuberculosis y de planificar su implementación para acelerar el progreso hacia la eliminación.10

Los antecedentes de la situación del control de la TB, desde la década de 1980, pueden apreciarse en varios documentos técnicos que muestran su lento progreso hacia el control satisfactorio y la pre-eliminación de la enfermedad. 11-14 De allí que esta comunicación es relevante como análisis actual dentro de un contexto económico y de salud mundial desfavorecido.

Los resultados muestran grandes diferencias en la categorización de las tasas de notificación de TB entre los PLAC y también en las desigualdades, tomando la mediana como medida de resumen. Claramente podrían evidenciarse diferencias en la operación de los programas de TB y en las características de los problemas de salud.

Por otra parte, también deben ser tomadas en cuenta las desigualdades sociales –estructurales, intermedias e individuales que pueden presentarse en los territorios, tomando la definición de desigualdades en la literatura médica, con el enfoque latinoamericano.15-17

El proceso de categorización contribuye a despejar conocimientos que apoyan los esfuerzos para dirigir las acciones hacia los territorios socialmente prioritarios. Permite desarrollar, consiguientemente, el modelo de eliminación local de la TB (ELOC-TB) en sus cinco componentes.18

Téngase presente que para que un país llegue al ultracontrol, la gran mayoría de las provincias o estados (territorios subnacionales) deben tener esta categoría, en la subcategoría muy avanzada.19-22

Alcanzar las ETB-PSP en Cuba significa que se detecten 11 casos de TB anualmente.18

La categorización es necesaria y útil para ejecutar paso a paso el monitoreo y la evaluación del plan de acción hacia esa meta. Se deberá realizar: a) Dentro del contexto de los países de la región de las Américas; b) en su progreso temporal; c) en cuanto a dimensiones socio-demográficos, socioculturales y socioeconómicas territoriales subnacionales (provincias, municipios y localidades barriales).9,22

La experiencia adquirida revela la utilidad de la aplicación de uno de los modelos de categorización propuesto en la modalidad SIMPLE o en la DETALLADA. Sus primeras versiones han sido ya publicadas.4-6,8

Es importante que el marco legal de cada país beneficie a las poblaciones que son más vulnerables a adquirir la TB, incluyendo el apoyo a los enfermos y sus familias para evitar gastos catastróficos relacionados a la enfermedad, teniendo en cuenta la organización de los servicios sanitarios y su accesibilidad.23-25 En Cuba, existe una resolución desde 1969 para el pago del 100% del salario a los enfermos de TB durante el tratamiento.23,24

El modelo aplicado deberá producir información valiosa sobre el progreso de los territorios no solo nacionales, sino también para el análisis de la situación subnacional.18,23

La situación del control de la TB efectuado progresivamente desde la década de 1970 tal vez se hubiese beneficiado con la aplicación del modelo que disponemos ahora.

Parece juicioso modificar los límites de las categorías del control del modelo, atendiendo a la propuesta de la certificación del proceso de eliminación elaborado para la Región de las Américas. En este documento aún inédito aparece con el nombre de estadías de los países hacia la pre-eliminación de la TB a lo que internacionalmente se conoce como categorías de control.

Conclusión

La categorización puede aplicarse a todos los países y al interior de cada uno para valorar el progreso “paso a paso” del control hacia la ETB-PSP.

Financiamiento: los autores declaran que el trabajo no tuvo financiamiento externo.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses relacionados con el tema de esta publicación.

Contribuciones de los autores: ERGO: conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, supervisión, validación, visualización, redacción – borrador original, redacción - revisión y edición. RMFT: análisis formal, redacción, edición y revisión. JRGC: análisis formal, investigación, revisión. AGD: supervisión, validación, visualización, metodología, revisión y edición. AMR: análisis formal, visualización, revisión.

Los Editores en Jefe, Dr. Carlos Luna y Dr. Francisco Arancibia, realizaron el seguimiento del proceso de revisión y aprobaron este artículo.

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