ARTÍCULO ORIGINAL | Respirar, 2023; 15(1): 26-35 | ISSN 2953-3414 | https://doi.org/10.55720/respirar.15.1.4
Recibido:
22 julio 2022
Aprobado:
9 diciembre 2022
Rita María Ferrán Torres
https://orcid.org/0000-0003-0797-6797
Eduardo César Piña Milán.
https://orcid.org/0000-0002-2972-6708
Alexander González Díaz
https://orcid.org/0000-0001-5579-7377
Edilberto González Ochoa
Esta revista está bajo una licencia de
Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
Desigualdades territoriales de la tuberculosis entre los municipios de La Habana, 2015 y 2016-2020
Territorial Inequalities of Tuberculosis between the Municipalities of Havana, 2015 and 2016-2020
Rita María Ferrán Torres, Eduardo César Piña Milán
, Alexander González Díaz
, Edilberto González Ochoa
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba.
Autor CORRESPONSAL:
Rita María Ferrán Torres, ritamferran@infomed.sld.cu
Resumen
Introducción: La Habana notifica el 30% de casos de tuberculosis (TB) en Cuba. Objetivo: valorar las desigualdades territoriales en la ocurrencia de TB en los municipios de La Habana, 2015 y 2016-2020 según algunos determinantes intermedios e individuales. Métodos: estudio ecológico de series temporales sobre las notificaciones de TB en 2015 y 2016-2020. La fuente fue la base de vigilancia del MINSAP. Calculamos la tasa del periodo (TP), la referencia fue la menor, estimamos las diferencias absolutas y relativas, y el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual. Estimamos la TP en menores y mayores de 19 años. Según la TP, propusimos dos escenarios: (a) reducción 5% anual a todos los municipios, según Hitos de OMS y (b) reducción discriminada 5% anual a municipios con TP < 9 y 7% los ≥ 9/100.000. Calculamos dos índices de dispersión y proporciones de TB en VIH y reclusos. Categorizamos los municipios según metas renovadas hacia la eliminación. Resultados: el municipio de referencia fue Playa (5,5), la diferencia relativa fue 3,3 veces más en Habana Vieja. Cotorro y Guanabacoa no aportaron casos pediátricos. El segundo escenario tuvo desigualdad moderada. Predominaron los TB-VIH, en Habana Vieja (13,1%). 11/15 municipios categorizaron en control satisfactorio. Conclusiones: las desigualdades en general son moderadas en los municipios Habana, no obstante, las tasas de TB infantil son muy bajas en los territorios, dos de ellos alcanzaron la meta de eliminación. La coinfección TB/VIH concentra las mayores proporciones en algunos municipios.
Palabras clave: tuberculosis, desigualdades territoriales, intervenciones, municipios, La Habana.
Abstract
Introduction: Havana notifies 30% of cases of tuberculosis (TB) in Cuba. Objective: to assess the territorial inequalities in the occurrence of TB in the municipalities of Havana, 2015 and 2016-2020 according to some intermediate and individual determinants. Methods: ecological study of time series on TB notifications in 2015 and 2016-2020. The source was the MINSAP surveillance base. We calculated the period rate (TP), the reference was the lowest, we estimated the absolute and relative differences, and the Percentage Population Attributable Risk. We estimate the PT in children under and over 19 years of age. According to the TP, we proposed two scenarios: -5% annual reduction to all municipalities, according to WHO Milestones and -discriminated 5% annual reduction to municipalities with TP < 9 and 7% those ≥ 9/100,000. We calculated two dispersion indices and proportions of TB in HIV and inmates. We categorized the municipalities according to renewed goals towards elimination. Results: the reference municipality was Playa (5.5), the relative difference was 3.3 times more in Habana Vieja. Cotorro and Guanabacoa did not provide pediatric cases. The second scenario had moderate inequality. TB-HIV predominated in Old Havana (13.1%). 11/15 municipalities categorized in satisfactory control. Conclusions: inequalities were generally moderate in the Havana municipalities, however, the rates of childhood TB are very low in the territories, two of them reached the elimination goal. TB/HIV coinfection concentrates the highest proportions in some municipalities.
Keywords: tuberculosis, territorial inequalities, interventions, municipalities, Havana.
Introducción
La tuberculosis (TB), causada por Mycobacterium tuberculosis, es una de las enfermedades infecciosas más letales del mundo y entre las poblaciones más afectadas se encuentran las personas con bajos recursos económicos, los niños, las minorías étnicas, los migrantes, las personas privadas de libertad (PPL), las que viven con el VIH, diabetes, adicción a drogas o alcohol, o con trastornos mentales.1-4
Según la OMS, ≈ 4.000 personas mueren diariamente por TB y ≈ 28.000 por día contraen esta enfermedad prevenible y curable; lo que equivale a 1,5 millones de muertes y 10 millones de enfermos por año. En el ámbito mundial, en 2019 se notificaron 7,1 millones de nuevos diagnósticos de tuberculosis.5
El porcentaje de pacientes notificados con tuberculosis que disponían de resultados verificables de la prueba del VIH ascendió al 73% en 2020, frente al 70% de 2019. No obstante, los números absolutos de personas diagnosticadas con TB que conocían su estado serológico disminuyó de 4,8 millones el 2019 a 4,2 millones el 2020.5
En cuanto a los resultados del tratamiento de la TB con regímenes de primera línea en 2019, se alcanzó una tasa de éxito terapéutico del 86%. En 2019 se detectaron y notificaron en total 201.997 personas con TB-RR/TB-MR, un ascenso del 10% con respecto a las 186.883 del año 2018.5
Cuba está incluida dentro de los países con la iniciativa de eliminación según el marco de responsabilidad de los gobiernos para eliminar la TB como problema de salud pública (ETB-PSP). Para eso necesita fijar sus metas nacionales según la Estrategia Fin de la TB.6,7
Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las “condiciones sociales donde las personas de una población nacen, viven y trabajan”.8,9 Son los ejes en torno a los cuales se articulan las desigualdades sociales en salud. Cuando estas desigualdades son injustas y evitables, se convierten en inequidades. Por ello es importante el monitoreo de las desigualdades sociales en el campo de la salud pública.10-12
En Cuba, los DSS se expresan en tres dimensiones:
a) las estructurales según formación socioeconómica, que incluyen la voluntad política y las políticas públicas sectoriales;
b) los intermedios con cuatro categorías: biológicas, ambientales, conducta social - estilos de vida y la organización de los servicios, y
c) las dimensiones individuales con las categorías sociodemográficas, socioculturales y socioeconómicas.13
Según el diccionario epidemiológico, determinante(s) es sinónimo de factor de riesgo colectivo o individual (o conjunto de factores) que está causalmente relacionado con una condición de salud, resultado u otra característica definida.14 Por esto, el control de la TB implica un enfoque intersectorial con un apoyo gubernamental para actuar sobre los determinantes y sus desigualdades.15-18
Las desigualdades territoriales muestran las diferencias que existen entre los espacios vividos. Pueden evaluarse a nivel de país, regiones, provincias, municipios y llegar hasta el nivel de áreas de salud y barrios.19,20
En 2019, La Habana notificó el 30 % del total de casos de TB del país. A diferencia de otras provincias, la capital mantiene tasas por encima de Cuba.21,22 Esto puede estar asociado a un manejo insuficiente de algunos DSS intermedios y otros individuales de la TB.23-26
El objetivo de este artículo es valorar las desigualdades territoriales en la ocurrencia de la TB en los municipios de La Habana en 2015 y 2016-2020 según algunos determinantes intermedios e individuales.
Métodos
Diseño y población: estudio ecológico,27 de series temporales de las tasas de notificación de TB anuales de La Habana y sus municipios en 2015 y 2016 – 2020. Todos los casos de TB (nuevos y recaídas), notificados al PNCT en ese periodo, fueron la población objeto de estudio.
Contexto: La Habana tiene una población de 2.130.081 de habitantes, extensión superficial de 726,75 km2 (densidad poblacional: 2.918,4 habitantes/km2) distribuida en 15 municipios. Cuenta con 82 áreas de salud y 2.005 consultorios médicos de la familia, lo cual garantiza total cobertura de la atención médica gratuita y accesible de la población.22
Definición de las variables
Notificación de casos de TB: número de casos nuevos y recaídas notificados al PNCT.24
Territorio: territorio usado o vivido es un conjunto indisociable de sistemas de objetos (fijos) y sistema de acciones (flujos), en permanente interacción. Relaciones entre formas y funciones, que se presentan como testimonios de una historia escrita por los procesos del pasado y del presente construidos socialmente por los actores que en ellos actúan y tienen la cualidad de discriminar sus peculiaridades y los contextos de las relaciones y de la reproducción social (ciudades, pueblos, poblados o barrios, son espacios que pertenecen a una de las divisiones territoriales subnacionales de segundo y de tercer nivel (provincia y municipio), y al territorio nacional. Es un determinante social intermedio ambiental.19,20
Desigualdades en salud: son las diferencias en salud de los individuos o grupos. En el presente estudio, las desigualdades se expresan con relación al indicador de salud, es decir, las tasas de notificación de casos de TB en cada territorio y su población residente en función de dimensiones territoriales.11,12 Para su medición, se utilizan el cociente y diferencia de tasas, el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%), el índice de Pearcy-Keppel (IPK) y la Varianza Entre Grupos (VEG).28,29
El IPK se define como el promedio absoluto de las diferencias entre las tasas para grupos específicos dentro de una población y la tasa total de la población; dividido por la tasa de toda la población y expresada como porcentaje. Los valores entre 0 - 20% se clasifican como desigualdad baja; entre 21- 50% desigualdad moderada; 51 - 100% como desigualdad alta.28,29
La VEG es un indicador muy útil para medir la desigualdad con respecto a grupos no ordenados, porque pondera por el tamaño de los grupos y es sensible a la magnitud de la diferencia con respecto al promedio.28,29
Procedimientos y análisis
La fuente fue el número de casos y tasas de TB de la base de datos de la vigilancia de la TB del Ministerio de Salud Pública (Minsap). El procesamiento y análisis se realizó utilizando MS Excel® y el Programa Epidat 4.2.28
Se calcularon las tasas anuales de TB en 2015- 2020, las personas, años y la tasa acumulada del periodo (TP) 2016-2020.30
Se estimaron las diferencias, cocientes y el RAP% de las tasas, en todos los municipios de la provincia y se tomó como referencia quién mostró la menor TP. Se calcularon las TP según grupos de edad (los menores de 19 constituyeron casos pediátricos y los mayores de 19 años fueron casos en adultos). Se estimaron los porcentajes anuales y totales del periodo con TB-VIH y TB en reclusos penitenciarios en los municipios habaneros.30
Para medir las desigualdades territoriales, a partir de la TP 2016-2020, se propusieron dos escenarios para la reducción de TB según los Hitos propuestos por la OMS en la Estrategia Fin de la TB que consiste en: 1) La reducción posible de la incidencia de la TB del 5% anual hasta 2025 y al 100% de todos los municipios, según la reducción establecida por el Programa Nacional de Control de la TB (PNCT); 2) Reducción discriminada del 5% anual para los municipios con TP < 9 y 7% los ≥ 9/100.000 (que es la TP de la provincia La Habana). Se calcularon los índices IPK y la VEG para 2016-20 y en los escenarios propuestos para 2021-2035.28,29
Las fórmulas aplicadas para los cálculos son:
Tasa de notificación del período (TP):
ni= número de casos por año
Ecuación para el cálculo del IPK
ti: es la tasa en el grupo i. tref: es la tasa para el grupo de referencia
N: es el número de grupos.
Ecuación VEG
N es el número de grupos ttotal es la tasa global de los N grupos
ti es la tasa en el i-ésimo grupo Wi es el tamaño relativo del i-ésimo grupo.
Posteriormente, se categorizaron los municipios en 2015 y en 2016-2020, según metas renovadas hacia la eliminación de la TB, (nueva versión).23,26
|
Categorías |
|
Fuera de control (25 por 100.000 y más) |
|
Control demorado (20 -24.9) |
|
Cuasi-control (10 -19.9) |
|
§ estable (15 - 19.9) |
|
§ progresivo (10 -14.9) |
|
Control satisfactorio (5 – 9.9) |
|
§ incipiente (7-9.9) |
|
§ consolidado ( 5-6.9) |
|
Ultra control (1-4.9) |
|
§ avanzado(3-4.9) |
|
§ muy avanzado (1-2.9) |
|
Preeliminación (0.1-0.9) |
|
Eliminación PSP (≤0.09) |
Consideraciones éticas
La investigación da salida a un proyecto sobre TB titulado “Algunos determinantes sociodemográficos y ambientales relacionados con la tuberculosis en el Habana, 2015-2021” fue aprobada por la Comisión de ética del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Sus fines son netamente científicos.
Resultados
El municipio de referencia fue Playa, con la TP más baja en 2016-2020 (5,5 por 100.000 hab). La Habana Vieja y Centro Habana muestran las mayores (18,5 y 12,5), respectivamente. La desigualdad absoluta estuvo desde 0,1 en el municipio Plaza de la Revolución hasta 12,9 por 100.000 en Habana Vieja. La desigualdad relativa fue 3,3 veces más en La Habana Vieja que en el municipio de referencia. El RAP% fluctuó desde 2% en Plaza de la Revolución hasta 70% en Habana Vieja acorde con la TP. (Tabla 1).
La Habana notificó 34 casos en la edad pediátrica, con una TP específica de 1,7 por 100.000 hab. Los municipios Guanabacoa y Cotorro se ubicaron en eliminación de la TB en el periodo al no reportar casos en niños menores de 19 años. La Habana Vieja y Marianao exhibieron mayores tasas para este grupo de edad con 3,9 y 3,1, respectivamente. El total de casos en el periodo en adultos fue 934 (10,9 por 100 000), la mayor tasa fue aportada en La Habana Vieja con 75 casos (21,7), seguida por Cerro con 89 casos (17,5), Centro Habana 84 casos (14,8) y Marianao 67 casos (12,2). Los municipios Playa y Plaza de la Revolución lograron las menores con 6,3 cada uno. (Tabla 2).
Todos los municipios notificaron coinfección TB-VIH. Los mayores porcentajes fueron en Habana Vieja con 16 casos (13,1%), seguido por Centro Habana y Arroyo Naranjo con 14 casos cada uno (11,4). Marianao y Boyeros aportaron 12 casos cada uno (9,8). Siete de 15 municipios no aportaron TB en reclusos, Guanabacoa aportó 57,8% del total. (Tabla 3).
En el primer escenario, el IPK fue 29%, con reducción por igual a todos los municipios; el segundo escenario, con reducción discriminada, mostró 21%. La VEG fue 0,2 en el segundo escenario, el que más se aleja de la Tasa provincial (9,1). (Tabla 4).
En 2015, La Habana Vieja se categorizó fuera de control, seis municipios tuvieron control satisfactorio, Regla y Cotorro en ultra control con 2,3 y 2,6, respectivamente. En el periodo 2016-2020, ningún municipio se encontró fuera de control ni control demorado, 11/15 municipios mostraron control satisfactorio, ninguno estuvo en ultra control. (Tabla 5).
Tabla 1.
Número de casos, tasa de notificación anual de TB y desigualdades según municipios de La Habana, 2016-2020.
Tabla 2.
Tasas de notificaciones de tuberculosis según grupos etarios en los Municipios de La Habana, período 2016-20.
Tabla 3.
Porcentaje de casos de TB/VIH y de TB/reclusos en los municipios de La Habana, 2016-2020
Tabla 4.
Índices de dispersión según escenarios propuestos, 2016-2020
Tabla 5.
Metas renovadas hacia la eliminación en los municipios de La Habana, 2015 y 2016-2020
Metas renovadas hacia la eliminación en los municipios de La Habana, 2015 y 2016-2020
Discusión
En La Habana existen altas notificaciones en varios municipios y desigualdades entre ellos, en particular, Habana Vieja, Centro Habana, Cerro y Marianao. Los municipios Cotorro y Guanabacoa alcanzaron la meta de eliminación en la edad pediátrica y el resto con muy bajas tasas, lo que denota la efectividad del PNCT.
Los datos son válidos y confiables, debido a la estabilidad del PNCT, con cobertura universal, estandarización y sostenibilidad de los registros de vigilancia.22.24
Consideramos muy importante el presente estudio porque se abordan los municipios de La Habana (territorios vividos) como determinante intermedio ambiental, con su expresión del desarrollo histórico social y también algunas características sociodemográficas individuales como la edad, sexo y comorbilidad con VIH. Además, permite engrosar el escaso número de investigaciones existentes en el contexto cubano que abordan las desigualdades territoriales y el estudio de determinantes sociales de la TB. Igualmente, se enmarca en los esfuerzos que se realizan en el país y en el ámbito internacional para alcanzar los hitos y las metas establecidos para ETB-PSP.6,7,31,32,33
Las técnicas estadísticas aplicadas hacen posible sugerir la cuantía en que podría reducirse la incidencia de la TB en las poblaciones si aplicáramos intervenciones ajustadas a cada contexto y cumplir con las perspectivas de reducción del PNCT hacia la eliminación.24,32,33 Esto no solo impactaría la situación de la TB en La Habana, sino y, tal vez, en las cifras del país ya que La Habana notifica el 29% de los casos de Cuba.22
En la literatura nacional revisada, existen pocos estudios sobre medición de desigualdades de la TB en La Habana. Con los datos de la vigilancia del PNCT se pueden aplicar estas técnicas simples para su ejecución, comprensión y utilidad.26,31,34,35
En trabajos realizados sobre la TB infantil en nuestro país, las tasas han sido muy bajas, se ha logrado no tener fallecidos por TB en niños desde 1999. La estabilidad del equipo básico de salud y el fortalecimiento del grupo básico de trabajo en la atención primaria de salud garantizan la sostenibilidad de la cobertura y el acceso de la población a los servicios para que satisfagan sus necesidades y demandas; debemos destacar la labor efectiva de la red de vigilancia e investigaciones de la TB pediátrica con el Centro de Referencia Nacional.36-38
En un estudio realizado en los municipios de Ciudad de La Habana en 1986-1995, se pudo constatar que Habana Vieja mantenía tasas superiores a 10 por 100.000 en todo el periodo y el Cotorro las menores tasas. En el grupo de 0-4 años, la tasa fue 0 en 14 municipios y, en el grupo de 5 a 14 años, también las tasas fueron muy bajas entre 0 y 2,3. En nuestro trabajo, estos municipios tuvieron resultados similares y las tasas de la población pediátrica en general fueron bajas.39
En una estratificación realizada a los municipios de Cuba en dos periodos 1999-2002 y 2003-2006, en el primer periodo 10/15 municipios estuvieron en el estrato alto con tasas entre 5-10 por 100.000 y en el segundo periodo, 4/15 permanecieron en este estrato, dentro de ellos, Habana Vieja, Centro Habana y Cerro.40
En 2017, los autores precisaron que para alcanzar las metas propuestas para el 2030, se requiere incrementar la pesquisa de grupos vulnerables (contactos, personas viviendo con el VIH, reclusos y ex reclusos, entre otros).23
Disponiendo de un mayor conjunto de dimensiones determinantes estructurales, intermedias e individuales, es posible realizar otros análisis más completos y complejos. Esto quedaría para ejecutarse en próximos estudios si los datos necesarios estuvieran disponibles.41-44
Independientemente de las potencialidades que ofrece la medición de las desigualdades en TB, es importante tener en cuenta que su introducción en la práctica del PNCT en La Habana se llevaría a cabo por el personal encargado de la gerencia y la implementación de las acciones de prevención y control; quienes, en la mayoría de los casos, no cuentan con los conocimientos sobre las técnicas adecuadas para hacerlo. Por este motivo, debería considerarse el someter a la consideración de los usuarios potenciales las técnicas de medición empleadas, así como el uso de evaluadores con diferentes niveles de habilidad y experiencia epidemiológica. Resulta necesario el desarrollo de estudios de viabilidad profundos, con técnicas de análisis rigurosas.26,31,34,42,44
Conclusiones
Las desigualdades en general son moderadas en los municipios Habana, no obstante, las tasas de TB infantil son muy bajas en los territorios, dos de ellos alcanzaron la meta de eliminación. La coinfección TB/VIH concentra las mayores proporciones en algunos municipios.
Financiamiento: los autores declaran que el trabajo no tuvo financiamiento.
Conflictos de interés: los autores declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con el tema de esta publicación.
Contribuciones de los autores: RMFT: Conceptualización, Curación de datos Análisis formal, Investigación, Metodología, Administración del proyecto, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción - revisión y edición. EGO: Conceptualización, Investigación, Metodología, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción - revisión y edición. EPM: Análisis formal, Investigación, Software, Redacción - revisión y edición. AGD: Análisis formal, Investigación, Software, Redacción - revisión y edición.
El Editor en Jefe, Dr. Francisco Arancibia, realizó el seguimiento del proceso de revisión y aprobó este artículo.
Referencias